Kręcz szyi: Przyczyny, objawy i leczenie

Czym jest kręcz szyi?

Kręcz szyi (torticollis – neologizm bez rodzaju, oznaczający „skręcona szyja”, caput obstipum – „krzywa głowa”) to wada, która polega na przymusowym ustawieniu głowy oraz szyi w przechyleniu na bok, w stronę barku i rotacji brody w przeciwnym kierunku, z jednoczesnym ograniczeniem ruchomości. Wyróżnia się trzy główne rodzaje kręczu szyi: wrodzony, nabyty oraz ułożeniowy. Dodatkowo w obrębie formy wrodzonej wyróżnia się kręcz: (1) pochodzenia mięśniowego (congenital muscular torticollis) oraz pochodzenia kostnego (torticollis congenitus osteogenes). Jako pierwszy kręcz wrodzony szyi opisał Hipokrates. Obok wrodzonej dysplazji stawu biodrowego oraz stopy końsko-szpotawej, choroba ta jest jedną z najczęściej diagnozowanych wrodzonych anomalii układu mięśniowo-szkieletowego u niemowląt. Kręcz wrodzony szyi pochodzenia mięśniowego wykrywany jest częściej u chłopców, a częstotliwość jego występowania wynosi od 0,4% do 2,0%. Nabyta postać kręczu karku jest konsekwencją zmian chorobowych, natomiast ułożeniowy kręcz jest następstwem nieprawidłowego ułożenia dziecka w życiu płodowym.

Przyczyny i objawy kręczu szyi

Według niektórych specjalistów kręcz szyi można zdiagnozować już u jedno-, trzy-, sześciodniowego noworodka wykonując prosty test. Dziecko układa się w leżeniu tyłem, następnie głową dziecka wykonuje się skręt w lewą, a potem w prawą stronę. Obserwuje się, czy dziecko tak samo długo i jednakowo trwale utrzymuje głowę w obu pozycjach. Kolejną skuteczną metodą umożliwiającą rozpoznanie omawianej wady jest badanie ultrasonograficzne mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego (MOS). W przypadku kręczu szyi pochodzenia kostnego decydującym badaniem jest RTG, które pokazuje w obrazie hipoplazję zęba obrotnika oraz patologiczne zmiany pomiędzy kręgami.

Jednoznaczna przyczyna kręczu szyi pochodzenia mięśniowego pozostaje ciągle niewyjaśniona, mimo, że wada ta została odkryta bardzo dawno temu. Wśród sugerowanych przyczyn wymienia się zespół przedziałów powięziowych, infekcyjne zapalenie mięśni, uraz wewnątrzmaciczny przyczyniający się do zerwania włókien MOS z wytworzeniem krwiaka, a następnie ich zwłóknienie. Wśród czynników odpowiedzialnych za pojawienie się wady wylicza się również: małowodzie oraz dysproporcję pomiędzy rozmiarami dróg rodnych, a wielkością dziecka. Natomiast wrodzony kręcz szyi pochodzenia kostnego to wada wynikająca z nieprawidłowej budowy kręgów. W tym przypadku niewłaściwe ustawienie głowy może być skutkiem niedostatecznego rozwoju części kręgu (kręg klinowy), wygiętego w bok bloku kręgowego i licznych zaburzeń wrodzonych kręgów szyjnych z zespołem Klippla i Feila (zespół wad wrodzonych układu kostnego wyróżniający się zrośnięciem dwóch lub więcej kręgów odcinku szyjnego bądź też zmniejszoną ich liczbą).

Z kolei przyczyną nabytego kręczu szyi diagnozowanego często u dorosłych mogą być różne zmiany chorobowe. Omawiana przypadłość bywa konsekwencją pourazowej deformacji kręgosłupa, czy też uszkodzenia tkanek miękkich szyi. Do kręczu szyi mogą również prowadzić zmiany zapalne w obrębie szyi (np. w przypadku gruźlicy), zaburzenia neurologiczne, reumatyzm, oraz ból mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, np. w trakcie długiej jazdy samochodem w jednej pozycji. Nadmierne oraz długotrwałe napięcie mięśni, czy też nieprawidłowe ułożenia podczas snu również mogą prowadzić do kręczu szyi. Natomiast ułożeniowy kręcz szyjny, bez zmian morfologicznych w obrębie MOS, może być konsekwencją utrzymującej się preferencji ułożeniowej głowy będącej efektem prenatalnej plagiocefalii bądź niewłaściwego układania dziecka w pierwszych miesiącach jego życia.

Pierwszoplanowym objawem kręczu szyi jest jej skręt na jedną stronę, co jest bezpośrednim następstwem skurczu mięśni szyi. Obserwuje się pociągnięcie brody w kierunku ulegających skurczowi mięśni, podczas kiedy jest ona zwrócona w przeciwną stronę. Razem z rozwojem dziecka zniekształcenie ulega pogłębieniu. Zmiany obejmują także twarz, która po stronie chorego mięśnia rozwija się wolniej (staje się stopniowo coraz mniejsza) i traci swoją symetrię, kąty uszu oraz oczu  obniżają się, nos odchyla się w stronę chorą, oko zaczyna wydawać mniejsze i innego kształtu. U dzieci z kręczem szyi postępujące zmiany zaczynają obejmować także układ kostny –  stwierdza się odkształcenie czaszki oraz nieprawidłowy zgryz. W odcinku szyjnym kręgosłupa kręgi ulegają sklinowaceniu, dochodzi do utrwalonego bocznego skrzywienia kręgosłupa, czyli skoliozy łukiem skierowanej w zdrową stronę. W przypadkach nieleczonych może dojść do wytworzenia się w niższych odcinkach kręgosłupa skrzywień kompensacyjnych.

Objawem kręczu szyi pochodzenia kostnego jest zablokowanie ruchów w niektórych segmentach odcinka szyjnego, co naraża pozostałe segmenty na nadmierne przeciążenia. W omawianej deformacji obserwuje się również uniesienie ramienia w stronę objętą skurczem mięśni szyi. Co więcej, we wrodzonym kręczu w masie MOS palpacyjnie można wyczuć zgrubienie umiejscowione w części dolnej mięśnia (32,7%), środkowej (43,3%) bądź na całej długości (12,7%). Częstotliwość jego występowania waha się od 0,3% do1,9%, z dominacją płci męskiej, przypuszczalnie z uwagi na większy obwód głowy.

Opinie specjalistów dotyczące wieku dziecka, w którym stwierdza się typowe objawy kliniczne, są rozbieżne. Według niektórych badaczy wyraźny przykurcz mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, powodujący skręcenie głowy w kierunku przeciwnym do przykurczonego mięśnia, staje się widoczny między 4. a 6. miesiącem życia. Zaznacza się jednak, iż wada ta może być niezauważona do ukończenia przez dziecko 1. roku życia. Inni zaś są zdania, że nieustanne utrzymanie głowy w jednej z rotacji obserwuje się już w okresie noworodkowym. Istnieją również opinie sugerujące, że zauważalne objawy kręczu szyi pojawiają się dopiero pomiędzy 1. a 2. rokiem życia.

Leczenie (rehabilitacja)

W kontekście leczenia wrodzonego kręczu szyi bardzo ważny jest wiek, w jakim wada zostaje u dziecka zdiagnozowana. Wiąże się to z decyzją dotyczącą sposobu planowanego leczenia, które trzeba rozpocząć jak najwcześniej. Postępowanie terapeutyczne w przypadku kręczu szyi najczęściej obejmuje leczenie zachowawcze ukierunkowane na zniesienie dysbalansu mięśniowego, przywrócenie symetrii strukturalnej oraz funkcjonalnej ciała. Właściwie dobrana terapia daje dużą szansę na wyleczenie odpowiednio wcześnie rozpoznanego mięśniowopochodnego kręczu szyi, bez potrzeby przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego.

W przypadku dziecka, u którego zdiagnozowano kręcz szyi bardzo ważne jest przystosowanie jego otoczenia. Przykładowo, łóżeczko dziecka powinno być ustawienie tak, aby patrząc na osoby przebywające w pomieszczeniu, obracało ono głowę w stronę przykurczonego mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. To samo dotyczy zabawek, które powinny być zawieszane po stronie kręczu szyi. Niezbędne jest również zastosowanie przez matkę odpowiedniej techniki karmienia, tzn. zalecane jest podawanie piersi bądź butelki z mlekiem od strony kręczu. Właściwe noszenia dziecka z opisaną wadą polega na ułożeniu go na boku strony przeciwnej do kręczu oraz oparcie głowy na przedramieniu osoby trzymającej. Niemniej jednak, podstawą leczenia kręczu szyi jest rehabilitacja, której skuteczność opiera się na udziale zespołu interdyscyplinarnego fachowców – neurolog, rehabilitant, fizjoterapeuta.

Rehabilitacja kręczu szyi polega na indywidualnie dobranych zabiegach z zakresu kinezyterapii (ćwiczenia redresyjne szyi, ćwiczenia rozciągające i wzmacniające mięśnie szyi, masaż karku). W usprawnianiu dzieci z wrodzonym kręczem szyi pochodzenia mięśniowego istotnym aspektem są ćwiczenia czynne mięśni szyi. Tymczasem zastosowanie kinezyterapii w kręczu szyi pochodzenia kostnego przede wszystkim nakierowane jest na ćwiczenia korekcyjne. W przypadku kręczu nabytego istotną rolę odgrywają ćwiczenia czynne wolne oraz korekcyjne. Ponadto zwolennicy fizykoterapii polecają przeprowadzenie przed kinezyterapią naświetlania promieniowaniem laserowym, co minimalizuje ewentualne dolegliwości bólowe oraz pozytywnie wpływa na metabolizm tkanki. Należy podkreślić, że w postępowaniu rehabilitacyjnym kluczowe znaczenie ma systematyczność, a także kompleksowość terapii polegająca na uwzględnieniu wszystkich rodzajów potrzeb dziecka z rozpoznaną dysfunkcją. Poza odpowiednim zaplanowaniem programu rehabilitacyjnego jednym z zadań fizjoterapeuty jest skrupulatna edukacja rodziców w zakresie profilaktyki, przystosowania otoczenia, zmiany nawyków w życiu codziennym. Zaangażowanie rodziców w terapię pełni ważna rolę w procesie leczenia dziecka.

W przypadku mięśniopochodnego kręczu szyi szczególne znaczenie ma masaż, który rozluźnia, a następnie rozciąga przykurczone mięśnie. Natomiast we wrodzonym kręczu szyi pochodzenia kostnego zadaniem masażu jest zwiększenie elastyczności mięśni, odżywienie tkanek i działanie korekcyjne. Masaż w przypadku kręczu pochodzenia kostnego jest podobny do masażu kręczu mięśniopochodnego, w trakcie jego przeprowadzania nie uwzględnia się jedynie pogłębienia przykurczu oraz redresji. U pacjentów z nabytym kręczem szyi masaż wykonuje się jedynie w przewlekłej postaci kręczu i nie różni się on od ogólnego postępowania. Ponadto dorosłym pacjentom z nabytym kręczem szyi podaje się leki zmniejszające napięcia skurczonych wskutek choroby mięśni, redukujące kurcze mięśni. Niemniej jednak, kiedy zastosowana terapia nie pomaga lub kręcz ma tendencję do częstych nawrotów, zaleca się stosowanie toksyny botulinowej. Wstrzyknięta w dawkach terapeutycznych skutkuje miejscowym osłabieniem mięśnia poprzez jego chemiczne odnerwienie.

Oszacowano, że u 5-10% dzieci z wrodzonym kręczem szyi pochodzenia mięśniowego stopień zwłóknienia mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego jest zbyt wysoki na zastosowanie terapii zachowawczej. W przypadku gdy mięśniopochodny kręcz szyi jest oporny na podstawowe leczenie fizjoterapeutyczne stosowany jest zabieg chirurgiczny. U pacjentów z kręczem szyi pochodzenia kostnego leczenie operacyjne jest niemożliwe z uwagi na niebezpieczeństwo porażenia ośrodka oddechowego oraz krążeniowego, zlokalizowanych w rdzeniu przedłużonym. Leczenie chirurgiczne mięśniopochodnego kręczu karku powinno być przeprowadzone u dzieci na krótko przed ukończeniem 1. roku życia. Nie można czekać z podjęciem decyzji o leczeniu operacyjnym z uwagi na pogłębianie się istniejących oraz pojawianie się wtórnych zniekształceń. Niemniej jednak, zdaniem niektórych specjalistów zabieg wykonywany u dzieci zbyt wcześnie stwarza zagrożenie powstania krwiaka w miejscu ran operacyjnych bądź powierzchniowych infekcji. Zabieg operacyjny w przypadku kręczu szyi polega na przecięciu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego w okolicy trzech przyczepów: głowy mostkowej, obojczykowej oraz sutkowej. Po wykonanym zabiegu zalecane jest ustawienie głowy dziecka w hiperkorekcji. Ponadto zabezpiecza się ją opatrunkiem gipsowym, obejmującym głowę, szyję oraz tułów. Po 6 tygodniach stosuje się kołnierz i ćwiczenia korekcyjne. Podstawową kwestią dalszej terapii po zabiegu operacyjnym jest rozpracowanie blizny pooperacyjnej. Istotna jest likwidacja zrostów tkanek powstających w okolicy blizny, gdyż niezlikwidowane mogą ograniczyć ruchomość szyi oraz utrudniać wykonywanie ćwiczeń.

Dowiedz się więcej:

Skręcenie stawu skokowego – definicja, objawy, leczenie

Skręcenie stawu skokowego – definicja, objawy, leczenie Silny ból kostki pojawiający się w wyniku odniesionego urazu wskazuje zazwyczaj…

Na czym polega badanie na platformie stabilograficznej?

Komputerowe badanie chodu jest pomocne w pracy lekarza ortopedy, reumatologa, chirurga naczyniowego, diabetologa, neurologa, a także fizjoterapeuty. W…

Złamanie kości śródstopia: definicja, objawy, leczenie

Złamanie kości śródstopia: definicja, objawy, leczenie Śródstopie Stopa stanowi istotną część statyczno-dynamiczną narządu ruchu. Jest ona pierwszym elementem…