Szmery w sercu u dzieci i dorosłych – przyczyny i objawy

Czym właściwie są szmery w sercu?

Szmerem sercowym nazywamy dźwięk charakterystyczny dla zmiany przepływu krwi z warstwowego w zaburzony przepływ turbulentny. Szmery w normalnych warunkach, na co dzień, są praktycznie niesłyszalne. Można je wykryć podczas lekarskiego badania osłuchowego przy pomocy stetoskopu. Nie należy jednak każdego szmeru w sercu interpretować w kontekście oznak poważnej choroby kardiologicznej, niektóre występują w sposób naturalny, fizjologiczny, np. u dzieci.

U osoby zdrowej nad sercem słyszalne są dwa główne tony serca, które są efektem gwałtownego zamykania się zastawek. Krew przepływa w większości obszarów układu krwionośnego w sposób laminarny, a więc przepływ nie jest słyszalny. Krew może jednak napotkać na swojej drodze przeszkodę bądź też gwałtownie przyśpieszyć, co wywołuje turbulencje przepływu. Wtedy pojawiają się szmery sercowe.

Szmery w sercu – przyczyny

Szmery niewinne są częste u noworodków i małych dzieci.

Zdarzają się też w przebiegu:

• gorączki
• niedokrwistości
• nadczynności
• tarczycy
• wysiłku fizycznego
• ciąży

Szmery niewinne zwykle ustępują, ale mogą być słyszalne przez całe życie, bez żadnych konsekwencji zdrowotnych.

Istotne hemodynamicznie szmery w sercu u dzieci są wywołane najczęściej wadą strukturalną serca, obecną już przy urodzeniu (tzw. wada wrodzona serca).

Do tej grupy należą m.in. ubytki w przegrodzie międzykomorowej i międzyprzedsionkowej, przetoki i malformacje naczyniowe.

U dorosłych przyczyną szmeru w sercu może być nabyta wada zastawkowa serca, która wynika z choroby zwyrodnieniowej zastawek, przebytego infekcyjnego zapalenia wsierdzia lub gorączki reumatycznej.

Szmery w sercu – czynniki ryzyka

U dzieci ryzyko wystąpienia szmerów serca rośnie z powodu:

• dodatniego wywiadu rodzinnego wady serca,
• źle kontrolowanej cukrzycy u matki w czasie ciąży,
• różyczki u matki w czasie ciąży,
• stosowania niektórych leków, alkoholu lub narkotyków w ciąży.

Niektóre choroby zwiększają ryzyko wystąpienia szmeru w sercu.

Należą do nich:

• kardiomiopatia,
• nadciśnienie płucne,
• wada zastawkowa serca,
• infekcyjne zapalenia wsierdzia,
• niedokrwistość,
• toczeń układowy i reumatoidalne zapalenie stawów.
  nadczynność tarczycy

Szmery sercowe – objawy

Szmery mogą nie powodować żadnych dodatkowych objawów. Zdarza się jednak, że oprócz zjawiska osłuchowego obserwujemy:

• zasinienie warg i paznokci,
• męczący kaszel,
• bóle w klatce piersiowej,
• zawroty głowy,
• powiększenie wątroby
• wypełnienie żył szyjnych,
• zasłabnięcia,
• obrzęki obwodowe
  duszność,
• przyrost masy ciała.

Pojawienie się takich objawów powinno nas skłonić do wizyty u lekarza.

Osłuchiwanie szmerów sercowych

Podstawowym badaniem, które pozwala na wykrycie szmerów w sercu, jest osłuchiwanie za pomocą stetoskopu. Pozwala ono ocenić wysokość dźwięków szmerów, czas ich trwania, głośność i zmienność. Głośność szmerów określa się w skali Levine’a.

• 1/6 głośności: szmer słyszalny jest dopiero po kilku sekundach,
• 2/6 głośności: od razu po przyłożeniu stetoskopu można usłyszeć cichy szmer,
• 3/6 głośności: łatwo słyszalny średnio głośny szmer,
• 4/6 głośności: głośny szmer z wyczuwalnym drżeniem,
• 5/6 głośności: głośny szmer, który jest słyszalny zaraz po przyłożeniu stetoskopu,
• 6/6 głośności: jest to szmer słyszalny stetoskopem, jednak bez konieczności przykładania go do klatki piersiowej. 

Rodzaje szmerów sercowych u dzieci i dorosłych

Istnieje kilka rodzajów szmerów sercowych, charakterystycznych dla osób dorosłych i dzieci. Ich właściwa interpretacja i klasyfikacja pomaga w skutecznym rozpoznaniu ewentualnego problemu, a także w opracowaniu strategii postępowania.

Szmery skurczowe

Szmaery skurczowe serca, występują w kilku postaciach. Są to szmery wczesnoskurczowe, które podczas badania słyszalne są w momencie pojawienia się pierwszego tonu serca aż do środkowej fazy skurczu. Przyczyną ich występowania jest niedomykanie się zastawki mitralnej lub trójdzielnej. U młodych ludzi może to być szmer niewinny. Między pierwszym a drugim tonem serca powstają szmery śródskurczowe.

Cechują się naprzemienną malejącą i rosnącą intensywnością. Wywołane są m.in. zwężaniem zastawki tętnicy płucnej lub zastawki aortalnej, ubytkiem przegrodzie międzyprzedsionkowej. Szmery śródskurczowe można też wysłuchać u kobiet w ciąży, u osób z niedokrwistością lub nadczynnością tarczycy albo podczas gorączki, co jest związane z przyspieszeniem krążenia krwi. 

Wyróżniamy także szmery późnoskurczowe. Rozpoczynają się zazwyczaj w późnej fazie skurczu, a kończą przed drugim tonem serca lub wraz z nim. Jeśli towarzyszy temu klik śródskurczowy to najczęściej przyczyną jest wypadanie płatka zastawki mitralnej. Szmery serca, które można wysłuchać w całej fazie skurczu to tzw. szmery holosystoliczne. W ten sposób objawia się, np. ubytek przegrody międzykomorowej.

Szmery rozkurczowe

Szamery rozkurczowe w przeciwieństwie do szmerów skurczowych, nigdy nie występują fizjologicznie. Dzielimy je na trzy grupy. Pierwsza to szmery wczesnorozkurczowe, które są słyszalne wraz z drugim tonem serca. Przyczyną ich wystąpienia jest niedomykalność zastawki aortalnej lub zastawki tętnicy płucnej. Szmery śródrozkurczowe ujawniają się w fazie szybkiego napełniania komór serca. Mogą być objawem niedomykalności zastawki tętnicy płucnej bądź zwężenia zastawki mitralnej lub trójdzielnej.

Szmery przedskurczowe pojawiają się w ostatniej fazie napełniania komór serca, po okresie skurczu przedsionków. Wynikają z zwiększonego przepływu krwi przez zwężoną zastawkę mitralną lub trójdzielną.

Szmery ciągłe

Nazywane są inaczej maszynowymi. Są słyszalne podczas całego cyklu pracy serca. Wywołuje je np. przetrwały przewód tętniczy Botalla, malforacje tętniczo-żylne w płucach, przetoki tętnic płucnych, odejście tętnicy wieńcowej od tętnicy płucnej. Szmer ciągły może być szmerem niewinnym. Pochodzący z żyły szyjnej wewnętrznej szmer buczenia żylnego występuje czasem u dzieci i młodych dorosłych (np. kobiet w ciąży), albo w stanach przyspieszonego krążenia krwi (np. gorączka).

Szmery niewinne

Nie wszystkie szmery są objawem nieprawidłowości w sercu. Niektóre występują w sercu całkowicie zdrowym. Są to szmery niewinne, nazywane inaczej czynnościowymi lub przygodnymi. Są przede wszystkim charakterystyczne dla dzieci w różnym wieku. Słyszymy je wyraźnie, ponieważ serce dziecka jest osłuchiwane z bliskiej odległości. Szmery niewinne występują również w przypadku, kiedy krew przepływa szybko przez duże naczynia. Jest to zjawisko powszechnie występujące u dzieci i nie jest oznaką choroby. W większości przypadków szmery niewinne zanikają u dzieci, w trakcie wzrastania.

Charakterystyczną cechą szmerów niewinnych jest zmienne nasilenie ich głośności, na co wpływ ma kilka czynników. Prędkość przepływu krwi może w pewnych sytuacjach wzrastać, co wywołuje nasilenie głośności szmerów niewinnych. Oznacza to, że wzrost częstotliwości uderzeń serca jest równoznaczny z nasileniem się szmeru. Rytm serca przyspiesza m.in. w trakcie wysiłku fizycznego, gorączki, niedokrwistości lub nadczynności tarczycy. Po ustaniu wysiłku, zakończeniu infekcji, wyrównaniu stężenia hemoglobiny lub czynności tarczycy szmer zanika. Mówimy w takim przypadku o szmerach czynnościowych.

Szmery niewinne charakteryzują się kilkoma cechami i można je wychwycić w badaniu osłuchowym. Ich głośność nie przekracza 3/6 w skali Levine’a. Pojawiają się nad niewielkim obszarem klatki piersiowej. W większości są szmerami skurczowymi, wyjątek stanowi szmer buczenia żylnego. Uwagę zwraca też zmienność nasilenia szmerów niewinnych, na co wpływ mają m.in. gorączka i wysiłek fizyczny.

Czy szmery w sercu mogą świadczyć o chorobie serca?

Niepokojące objawy należy konsultować z lekarzem. Zdarza się, że szmery w sercu świadczą o chorobie serca. Zawsze myślimy o tym, aby wykluczyć wadę serca. Wady wrodzone serca częściej diagnozuje się u dzieci niż u dorosłych. Można je wykryć już na etapie badań prenatalnych, ok. 20 tygodnia ciąży.

Najbardziej powszechną wadą wrodzoną serca jest ubytek w przegrodzie międzykomorowej. Stanowi ok 25-40% wszystkich wad serca u żywo urodzonych noworodków. Inne przyczyny wrodzonych wad serca to np. ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej, przetrwały przewód tętniczy Botalla, koarktacja aorty, krytyczne zwężenie zastawki pnia płucnego i zastawki aortalnej oraz tetralogia Fallota.

U osób dorosłych częściej rozpoznajemy nabytą wadę serca. Może być wynikiem powikłań choroby infekcyjnej, autoimmunologicznej, zawału serca lub zwyrodnienia. Najczęściej występującą wadą nabyta serca jest zwyrodnieniowe zwężenie zastawki aortalnej.

Diagnostyka szmerów sercowych

Jeśli lekarz podejrzewa wadę serca na podstawie przeprowadzonego badania osłuchowego może zlecić wykonanie dodatkowych badań. Podstawowym badaniem diagnozującym występowanie szmerów sercowych jest w badanie EKG, które szybkie i bezbolesne pozwala ocenić czynności elektryczne serca.

Można również wykonać badanie radiologiczne klatki piersiowej (rtg) i w ten sposób zobrazować sylwetkę serca oraz krążenie w łożysku płucnym.

Aby ocenić anatomię serca i zmierzyć przepływy krwi należy wykonać badanie echokardiograficzne (ECHO SERCA). Jest to również badanie nieinwazyjne i niebolesne, ale wymaga współpracy ze strony pacjenta. Zwykle wykonuje się je w warunkach ambulatoryjnych, u małych dzieci może wymagać hospitalizacji i znieczulenia. Czasami zleca się dodatkowo badanie echo przezprzełykowe, które dokładnie pozwala ocenić zwłaszcza zastawki serca lub przecieki między jamami serca.

Bardziej szczegółowych informacji dostarczają również badania rezonansu magnetycznego i tomografii komputerowej serca.

W niektórych sytuacjach wykonuje się cewnikowanie jam serca. Jest to badanie inwazyjne, odbywa się w warunkach szpitalnych. Znajduje zastosowanie np. w diagnostyce malformacji naczyniowych i przetok.

Leczenie szmerów w sercu

Szmery niewinne zwykle nie wymagają leczenia. Szmery czynnościowe najczęściej zanikają po ustaniu przyczyny, która je wywołuje, np. gorączki, nadczynności tarczycy czy niedokrwistości. Szmery wynikające z choroby serca wymagają monitorowania i stałej opieki kardiologicznej. Konieczne może być włączenia leczenia farmakologicznego, np. leków przeciwzakrzepowych, moczopędnych, inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę lub β-adrenolityków.

Pacjenci z wrodzoną wadą serca, z wywiadem zapalenia wsierdzia lub sztuczną zastawką w sercu mogą wymagać profilaktyki antybiotykowej przed operacją lub zabiegiem stomatologicznym.

W niektórych sytuacjach konieczne jest leczenie zabiegowe choroby serca. Można je wykonać technikami małoinwazyjnymi (kardiologia inwazyjna) lub w trakcie operacji kardiochirurgicznej. W taki sposób zamyka się przecieki lub przetoki czy naprawia lub wymienia zastawkę w sercu.